Formulir Penerima Manfaat

Maps

Penerima Manfaat
Latitude ^✭
Longitude ^✭
Nama Lengkap ^✭
NIK ^✭✭
Tempat Lahir ^✭
Tanggal Lahir ^✭✭
Umur ^✭
Nomor BPJS ^✭
Agama ^✭
Nama Ortu / Penanggung Jawab ^✭
Nomor WA / Telp ^✭ Gunakan awalan 62. Contoh : 6287832978672
Alamat Ortu / Penanggung Jawab ^✭

Keterangan :
^✭ (Wajib di isi)
^✭✭ (Digunakan untuk login)